崩漏，属于气/液异常疏泄的范畴。

因而，你首先要构建的心理建设就是：病人正处于“卫稽”状态。

紧接着眼前要随之铺开“一生二，二生三”来。究竟是偏于受阻，还是偏于不足，亦或是两者势均力敌？

而后抱着寻求具体线索的想法，投身到故事里去~

公元1247年的冬天，有位朋友名叫郭大方来找李东垣，说他的妻子月经来而不止，请东垣过去帮忙诊疗下。

东垣先简单了解了下病人的病情发展。原来，郭大方的妻子早年曾因孕产有过大出血，自那以后月经周期就缩短了十天。比如一般人是每隔28天左右来一次，她大约每隔十几天就要来一次。

月经周期缩短本就是非常伤身的，现在更是血一来就止不住。

由于郭大方是东垣的老相识，东垣应该曾经见过他的妻子，至少有过不少耳闻，因为他知道此人“心窄，性急多惊”。

我们来看哈~

对于“性急多惊”，我们以前一般都将其视为是气机升逆/火逆的表现。但李东垣是怎么推论的呢？

他认为病人一定是因为“心气不足，饮食失节得之”。

什么意思呢？

意思就是，病人之所以容易一惊一乍的容易冒火容易着急，是因为她素体中气不足，以致于心（肺）之气不得养而绝于外。中气不足以致于阳气不能达于阳位，具体可参本号介绍《内外伤》的迷你系列之《内伤，区别于外感的，究竟是什么？|《内外伤辨惑论》》篇。

也就是说，东垣认为病人是因“厥”（经脉之气流行不利）而出现了“逆”（升逆之象）。

开头那个问题，东垣到这里已经交代一半儿了，有因“偏于不足”。

但对于东垣断言的病人素体中气不足并连累心肺之气亦不足，郭大方表示没有的事儿~，“大方曰无”。

李东垣其实是有点儿黑色幽默在身上的哈，短短四个字，就已经生动地呈现出了荒诞之感。日夜相守的夫妻，当丈夫的竟浑然不知妻子的身体状况，而李东垣仅凭只字片语就可以做到了如指掌…

那么，东垣到底说对了没有呢？

他随郭大方来到了郭家，见到了大方的妻子。

上来先诊了脉，手一搭上去，就发现病人手掌冰凉，“到彼诊得掌中寒”。

朋友们，这说明啥呀？记得要突破“寒热”哈~

这说明卫气未能正常达于四末，因而手掌皮肤得不到卫气之温煦。

脉象“沉细而缓”；

沉、细、缓，皆偏属不足，可归于“卫气线不升”。

“间而沉数”；

数，偏属太过，可归于“阴火线不降”。那本案的无形之阴火或者说郁热，体现在哪里呢？就体现在导致经血不止的位于血脉层面的阴火。

“四肢无力”；

元气不得外达周行于四肢。

“九窍微不利”，“上喘气短促，口鼻气皆不调”，“腹中鸣下气”，“大便难”；

李东垣在《脾胃论》一开篇就引用了大段的《内经》原文，其中有一段：

“通评虚实论云：头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。胃气一虚，耳目口鼻，俱为之病”。——《脾胃论》

可见病人这些症状都是非常典型的中气不足的表现，可参阅《由胃气决定的生理与病理 |《解构脾胃论》⑨》。

但以上这些也只是他择几个重点记录一下，实际上病人的虚象多到罄竹难书，“诸虚证极多，不能尽录”。

所以，确实足以印证了东垣最一开始的推断，“果有心气不足，脾胃虚损之证”。

但，是不是只有“不足”的问题呢？

并不是，咱东垣总是能够同时看到另一面的问题~！

他还记录下了病人的另外两大症状：

“胃脘当心而痛”，以及，“左胁下缩急有积，当脐有动气”。

在上一则医案里，病人“心下急痛”，是为血脉凝滞于少阴经脉；病人“痞”，则为血脉凝滞于太阴经脉，参《重新解读冰镇理中汤案丨东垣医案20》。

那么本案病人的“胃脘当心而痛”，应该是血脉凝滞于太阴阳明经脉；“左胁下缩急有积，当脐有动气”，则是血脉凝滞于厥阴经脉。

东垣在处理那位病人时，先用了冰镇理中加茯苓，也就一两服之间的事儿。之后应该会对其少阴太阴经脉之积滞，分别进行针对性的处理。有些可惜，或是东垣自己未记录下来，或是罗天益没能将后续给编撰进去。所以，我们对于东垣解决积滞的用药就不得而知了。

不过总算好在，那一案的遗憾，可以在本案得到弥补。

因为，东垣已经想好了，先以汤剂从大体上解除掉较为严重的卫气稽留的状态。目的就是能以最快的速度，止住当下行而不止的经血。

而后就可以较为气定神闲地，处理那两处的积滞问题了。

这里再次提醒注意~！

李东垣见到崩漏，第一反应不是“以止来止”，而是调节整体气机，使得“该外达的得以外达，该降行的得以降行”，从大体上基本解除，或者说大幅度改善，卫气稽留的状态。

因为，气/液的异常输液，是“卫稽”的产物。

综上，此案仍属于东垣笔下出现最多的“四联组”问题：

无形之阴火+有形之阴火+元气不足+元气受阻；

且，元气不足的问题＞元气受阻的问题。

那我们接下来要看的就是，东垣准备怎么来实现“外达”与“降行”：

“拟先治其本，余证可以皆去。安心定志，镇坠其惊；调和脾胃，大益元气；补其血脉，令养其神。以大热之剂，去其冬寒凝在皮肤内；少加生地黄，去命门相火，不令四肢痿弱”。

先来分解一下这段话的内容。

“拟先治其本，余证可以皆去”，意思是，先解决病人“心气不足，脾胃虚损”的问题。

当然，李东垣这里并不是说要彻底扭转病人的素体体质，那不可能是一朝一夕就可以实现的。而是要以补中法为主，调整病人当下异常的气机状态，也就是上文所说的，先从大体上解除/基本上改善“卫气稽留”的状态。

“与安心定志，镇坠其惊”，千万不要误以为是要使用后世的镇潜法哈，李东垣这里的意思，就是说他要用有降气/降火作用的清热药，以“泻阴火”。

“调和脾胃，益元气，补血脉，养其神”，看到“补血养神”也不要将其理解为是后世使用的所谓补血安神之药，李东垣的意思是单纯的~就是要“补中气”/“补元气”！

“以大热之剂，去其冬寒凝在皮肤内”，突破“寒热”以后再来理解类似的表达，就会顺畅很多了。

本案从头至尾，病人都没有受到外寒，甚至都没有出现任何恶寒的表现。想必即使有也是非常不明显的，否则李东垣不会不记录下来。

那我们要怎么理解他所说的“寒凝在皮肤内”呢？

还是要从自身的气机角度出发。

这句话的意思就是，阳经经脉之气流行不利。而之所以会流行不利，主要是因为病人中气不足于里，因而不达于阳位。

在之前的“《内外伤》迷你解读系列”中，我们已经介绍了，李东垣对中气不足所形成的局面：气不足于阴位+气不达于阳位，其惯常操作手法是：补中+升阳法。以前者来补足位于阴位的元气，以后者来外接元气，从阴位引出于阳位。

而东垣在这里所说的“大热之剂”，正是起到后者的作用“升阳。

也就是说，所谓的“去冬寒凝在皮肤内”，就是要用升阳药来引领元气，充分外达通行于阳道，夺回自身在阳位的版图。

好了，我们可以看到，以上一段话，就可以将其总结为：

泻阴火+补中+升阳。

在亮出具体处方之前，东垣唯一提到的用药是“生地黄”。

但你也不要将其理解为是后世的“滋阴养阴”之类的。

李东垣用生地黄，跟他用“黄柏+知母”的意图是一致的，后者可参阅《以黄柏来“补阴”，是两位医家的共识丨东垣医案18vs.丹溪医案2》。

所以，他说的是：“少加生地黄，去命门相火，不令四肢痿弱”、“去肾火，大去冬月相火之旺”。

在上一则医案里，对于三阳经脉之气流行不利（厥）而出现升逆（逆）表现，东垣只提到了少阳所对应的“呵欠”与“喷嚏”。那是不是其它阳经经脉就不会出现逆象呢？

不可能哈，只是症状不明显，或者并构成主要问题，因而东垣没有交代。

但到了本篇医案，病人因阳经经脉之气流行不利，而出现的逆象/阴火，东垣不仅交代出来了（脉数&血脉中阴火导致血崩），还使用了针对性的药味，即生地黄。

而他之所以说生地黄有“不令四肢痿弱”的作用，是因为阴火为元气之贼，阴火与元气不两立，一胜则一负。

东垣明确教导过我们，阴火既消耗元气，又会阻碍元气之通行。

因此，生地黄既然能泻阴火，相当于间接地保护了元气。元气不被异常消耗，又不受到异常阻碍，四肢自然就能得到元气的正常流通，而不会形成痿弱。

在上文中说了，此案仍是个典型的“四联组”：

阴火线：无形之阴火；有形之积滞

卫气线：元气受阻；元气不足

考虑到病人位于“胃脘”与“左胁”的两处积滞，东垣会另外单独处理，那么对于其中的“有形之积滞”的用药，在初起的汤方里应该不会很多。

至此，“读题”就已经全部完成了，“解题”也基本心里有数了。那就让我们来看看，李东垣一上手给了啥方子吧？其用药效果又如何呢？

“黄芪（一钱） 当归身（一钱半） 人参（一钱） 陈皮（五分） 草豆蔻（六分） 炒神曲（半钱，消食，去脾胃寒）黄连（一钱，镇心惊） 杏仁（五个，研如泥） 麻黄（一钱，不去节，表闭汗） 桂枝（半钱，必先岁气，无伐天和也） 生地（三分，去肾火，大去冬月相火之旺）”

以上综合了三个版本：《东垣试效方》、《兰室秘藏》、《医学纲目》。

看到括号里的剂量，我们首先要能反应过来的是：

李东垣准备在一两服之内搞定~！

因为这不是“药味各用数钱至数两，每次取用X钱”的格式。

此方以黄芪当归人参来补中，以陈皮草豆蔻神曲+麻黄桂枝来升阳，以黄连生地杏仁来泻阴火，共同实现李东垣想要的“补中+升阳+泻阴火”。

结果如何呢？

出版更早的《东垣试效方》里的相关编撰内容，有明显笔误，等到若干年之后，罗天益又重新整理编辑，所形成的另一本《兰室秘藏》里，总算把此案给交代清楚了。

原来，以上方子的剂量，东垣是将其“分作二服”的。也就是平均分成两堆，先煮其中一堆，即一半儿，令病人在当天的“巳午之间”，午时天地之间阳气最旺时，且早饭已经全部消化后，“食消尽”，来进行服用。

哎呀~有点浪费啊~

剩下的那一半儿，就要浪费了~！

因为病人“一服立止”~！

第一服后，经血就止住了~wocao…

东垣的速度，真是从来都给人意外的机会哈~~~

血止住了，也意味着卫气羁留已经从大体上得以解除了。

之后，就要用药针对性地，来解决“胃脘”与“左胁”的两处积滞了。

前者，李东垣用的是“草豆蔻丸”，效果如何呢？

草豆蔻丸的服用法里写的是每次服用二十丸，但本案病人只服用了“一十五丸，白汤送下”。

也就是说，她只服用了一次，胃脘就不痛了，“其痛立止”~！

此处省略若干感叹词~~~

不过之后处理左胁的积滞，估计相对来说时间要稍久些，因为要以丸药缓攻，“再与肝之积药，除其积之根源而愈”。

这里用的应该是东垣“五积门”里，专门针对“肝之积”的“肥气丸”。

东垣“五积门”的具体内容，本号有机会的话之后会作专门介绍。

这里至少有三点是需要先行声明的：

其一

“五积门”里的七个方子都含有“巴豆霜”，也就相当于东垣“消食大法”的第三阶“攻化”了。

而我们从中需要学到的，并不是特定的某一味用药，而是通过李东垣的用药明确：

治疗经脉层面长久形成的积滞问题，必须考虑给予出路，不能盲目使用行气或所谓的有化邪功效的药味。否则很有可能既化解不了积滞，又误伤了气血。

其二

东垣“五积门”的具体用药稍偏于辛温，我们在具体参考借鉴时，需要遵循东垣在“消食大法”里所说的，寒热用药的配伍，必须严格对应具体的寒热情况即两线格局，可参《李东垣的消食大法。|《内外伤辨惑论》》。

其三

由于用药偏于“攻化”，先从最少药量开始，逐日递增，并每日注意病人的排便情况。等到病人大便出现“微溏”后，再重新回到最少药量，再进行逐日增加，“周而复始”…

直到有形积滞已经消失大半后，即刻停药，勿再服用，“积减大半勿服”，谨守《内经》里“大毒治病，十去其六”的准则。

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